6、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜下乳头肌球囊扩张术（EPBD）/十二指肠乳头扩张术（EPLBD）
内镜取石前，经导丝置入球囊行十二指肠乳头扩张术是目前治疗胆总管结石的常用方法，按照所使用的球囊尺寸的不同，具体术式可分为EPBD与EPLBD。球囊大小的选择由结石大小、胆管直径、乳头形态和是否行乳头预切开而决定。球囊的常规尺寸在6至10mm之间，若结石超过10mm，则需要使用12mm以上的大球囊进行扩张。多个指南认为：针对直径<8mm的结石，在没有临床及解剖禁忌证的情况下，EPBD可作为推荐手段；但对于直径>12mm的大颗胆总管结石，EPBD效果较差。并且有学者认为此情况下更容易因乳头扩张不足而引发PEP。以上多种因素使得直径超过12mm的大颗结石过去被认为是EPBD的禁忌证之一。
EPBD不需要切断十二指肠乳头括约肌，因此一定程度上减轻了对Oddi’s括约肌的损伤。研究表明，不伴乳头肌切开的EPBD术后3周后，Oddi’s括约肌基础压力可恢复至术前的7成，其收缩压可基本恢复到术前水平。这项技术使得ERCP取石后的远期并发症发生率显著降低。但它的原理也限制了它的使用范围，使得其仅适用于直径不超过8mm的中小型结石。对于>12mm的较大胆管结石，EPLBD从原理上弥补了EPBD的不足，同时减少对EML的依赖，但也有报道通过比较发现EPLBD对Oddi’s括约肌的损伤与EST+EPLBD没有明显别，在术后一周其基础收缩力均从平均30mmHg下降至平均8mmHg，且括约肌的基础收缩力均未能在一年以内恢复。基于这种结果，大胆管结石的治疗与Oddi’s括约肌功能保护间的抉择似乎又成为了ERCP取石不可不面对的问题。
7、ERCP+Spyglass?DSII胆道子镜碎石取石
SpyGlass?DSII系统是由美国波士顿科学公司研发的新一代内镜系统，在ERCP过程中，SpyGlass作为十二指肠镜下的子镜发挥作用，它可在导丝辅助下通过逆行途径进入胆总管下段，并通过可旋转的光纤束和摄像头提供高清晰度的胆道图像，帮助医生进行对胆道疾病，如胆石症、胆管癌、胆管狭窄、胰管结石等进行诊断和治疗。既往ERCP取石是借助插管后造影显示胆管内部充盈缺损等间接征象，对于大结石及复杂结石，比如重叠结石或泥沙样结石，需要内镜医师有较丰富的临床经验方能实施取石。有研究表明，约10～15%的困难胆管结石无法通过常规的ERCP手段取出。借助SpyglassDS系统，不仅能获取直观的胆道内部图像，降低操作门槛，还能对胆管壁是否因结石刺激而产生异常改变进行及时判断，有助于实现胆管癌或炎性增生的早期诊断。
此外，在Spyglass胆道镜直视下进行大结石的精准液电或激光碎石相比传统EST+液电碎石（EML）而言具备无可比拟的优势。一项横跨欧美韩的多中心研究结果表明，对于难治性胆总管结石，在胆道镜直视下行液电碎石是切实可行的，单次结石清除率可达74.5%，且仅不到5%的病人最终需要依赖外科手术方式清除结石。有报道10例妊娠合并胆总管结石的患者使用SpyGlass取石及安置塑料支架，在SpyGlass镜下对大结石进行激光碎石后取石，取石率100%。并且局部麻醉风险低，所有孕妇术后均正常按时分娩，未发生近远期并发症。  

本文选自：李劲，单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查一期缝合中的应用研究
原文链接地址：单猪尾胆道支架在腹腔镜胆总管探查及胆管一期缝合中的应用研究-中国知网(cnki.net)